formulario de inscripción

Datos del participante

*nombre *apellido titulo
*institución *departamiento
*dirección
*código postal *población
-
país
*teléfono fax *email
acompañantes

Antes del 1 de Abril de 2010: Recepción de resumens

Tengo la intención de presentar
incluir el siguiente período de sesiones:
con el título:

Excursiónes

me gustaria de participar en la excursión del 15 de Septiembro al Parque Natural de las Sierras de Aire y Candeeiros:
me gustaria de participar en la excursión del 17 de Septiembro por el litoral Oeste:

Informaciones para el pagamiento

 

Antes del 10 de Mayo

Entre el 11 de Mayo y el 31 de Agosto

Después del 31 de Agosto
Socios de la ALFA o de la AEFA 275€ 300€ 350€
No socios de ALFA o de la AEFA 325€ 350€ 400€
Estudiantes 180€ 200€ 250€
Acompañantes* 100€ 120€ 150€
*Incluye la excursión del 15 de Septiembro y la comida de clausura.

valor total Euros

Modo 1. Transferencia bancaria:

Titular de la cuenta: ADISA
Banco: Caixa Geral de Depósitos
NIB: 0035 0710 00001275330 30
IBAN: PT50 0035 0710 0000 1275 3303 0
BIC/SWIFT: CDGIPTPL

    No se olvide de:
  1. incluir su nombre en la transferencia bancaria
  2. enviar el justificante de pago junto con este Formulario de Inscripción

Por favor, sube aquí la prueba de la transferencia de:

Modo 2: Cheque

Pasar el cheque en nombre de ADISA y enviar por correo junto con este Formulario de Inscripción, para:
ADISA, Instituto Superior de Agronomia
Tapada da Ajuda
1349-017 Lisboa

Datos para el recibo

nombre/ entidad:
dirección:
código postal: -
NIF: